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文章詳情介紹：
醫療糾紛：甲狀腺手術致患者不能進食，鑒定為三級傷殘
壹、情況摘要
原告吳某因發現脖子上有腫塊，於2017年12月4日去被告某醫學院附屬中心醫院處就診，於當天被收住院，於2017年12月6日做雙側甲狀腺根治術。出院診斷：甲狀腺惡性腫瘤，雙側甲狀腺乳頭狀癌。該手術造成了原告氣管食管瘺不能經口進食和飲水的後果。原告在被告處住院3次，在某醫科大學附屬第壹醫院住院1次，在某綜合醫院住院4次，共計住院75天。
二、關鍵詞：甲狀腺手術、食管堵塞、三級傷殘、醫療過錯
三、案例詳情
原告吳某脖子上發現腫塊於2017年12月4日去被告某醫學院附屬中心醫院處治療，於當天被收住院，被告認為是良性腫塊。於2017年12月6日做雙側甲狀腺全部切除。術後住至12月21日。出院診斷：甲狀腺惡性腫瘤，雙側甲狀腺乳頭狀癌。本次手術造成了原告氣管食管瘺的嚴重後果，不能進食和飲水。於2018年12月24日第二次到被告處住院治療至2019年1月3日出院。期間被告所采取的壹些治療措施。都不能使原告恢復進食功能。原告為了治療，去某綜合醫院、某醫科大學附屬第壹醫院、北京某醫院。所有專家都說沒有辦法疏通已被堵住的食管。
四、司法鑒定意見
經原、被告協商壹致，法院經正當程序，委託北京某司法鑒定中心對被告醫院為吳某的診療行為是否存在過錯，醫方的過錯與患者損害後果之間是否存在因果關係及原因力大小，患者傷殘等級進行鑒定。該中心於2020年3月21日及6月28日出具司法鑒定意見書及補充鑒定意見書。鑒定書上載：“依據委託人提供的現有文證資料，法醫學查體和影像學。閱片結果結合本例醫療損害司法鑒定聽證會情況，綜合分析。某醫學院附屬中心醫院對吳某的診療行為存在過錯，醫方過錯與被鑒定人因氣管、食管瘺而產生的醫療費用之間存在因果關係，原因力大小為主要；醫方過錯與被鑒定人目前輕度發生功能障礙，吞嚥困難之間存在因果關係，原因力大小為同等。被鑒定人吳某輕度發生功能障礙構成九級傷殘。被鑒定人吳某食管狹窄，雙側聲帶麻痹無法經口進食，需長期滯留胃管構成三級傷殘。”
五、法院判決結果
本院認為，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。本案中被告某醫學院附屬中心醫院對原告吳某的診療過程，經鑒定存在過錯，原因力分別為主要和對等，被告應對原告吳某承擔相應賠償責任。依據鑒定結論中原因力大小的認定，本院酌情確認被告醫院承擔責任比例為65%。
六、律師點評
本案中，被告醫院的醫療行為存在明顯的過錯，甲狀腺手術是常見的壹種手術，醫療律師應當敏銳地發現其中過錯所在，其壹、切除甲狀腺腫瘤，不應當造成食管和氣管瘺的後果。被告有過錯，違反醫療技術常規。其二、如果這種手術可能會造成食管和氣管瘺的風險，那麽應當向原告闡明這種風險，並講明替代方案，由原告選擇。被告醫院風險告知不充分，替代方案闡述不明，使原告對病情和治療方案認識不清，負主要的責任。
七、難點解讀
本案中申請鑒定了醫方過錯與被鑒定人因氣管、食管瘺而產生的醫療費用之間因果關係與醫方過錯與被鑒定人目前輕度發生功能障礙，吞嚥困難之間因果關係。兩處分別鑒定為主要和對等，這就對計算賠償費用產生了困難，因為此案診療過程存在整體性，不能分開計算兩種大小因果關係分別負擔多少費用，因此應當向法院闡明其中細節，法院最終綜合評定為65%責任，以超過同等的比例計算賠償使患方能夠最大程度得到賠償。
八、小結
甲狀腺手術是常見的手術，因此產生的醫療糾紛也不在少數，但其中細節眾多，處理醫療糾紛沒有定式，並非壹樣的病情就有壹樣的訴訟思路，應當具體分析根據個案定制訴訟方案維護患方權利。
九、法律依據
《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條之規定，《最高人民法院關於確定民事侵權精神損害賠償責任若幹問題的解釋》。
本文為真實司法裁判案例，僅供以案釋法之學習交流。若有侵權之處煩請告知刪除。文中隱去當事人名稱、屬地信息。
病例｜心臟血管肉瘤--診斷和治療挑戰
心臟血管肉瘤的診斷可能很困難，因為早期症狀往往是非特異性的。此外，還可能出現嚴重的症狀，包括右心衰竭、心肌破裂和心臟壓塞。多種檢查有助於診斷，包括超聲心動圖、CT、MRI和PET-CT。
在可能的情況下，手術切除是主要的治療方法。然而，前期放化療可能是不能切除的腫瘤的替代治療選擇，紫杉醇已經顯示出對其他部位的血管肉瘤有效性。
病例介紹
三個月後，患者再次出現胸痛、吞嚥困難、呼吸困難和盜汗。心電圖顯示竇性心動過速。超聲心動圖顯示並無心包積液，但可見右心房腫塊。CT和心臟MRI顯示右心房有7×11×10 cm的腫塊，並包繞右冠狀動脈（圖1）。PET-CT顯示腫塊對18氟-脫氧葡萄糖親和力強，沒有明顯轉移。最初的心肌活檢不明確，但復查活檢證實了心臟血管肉瘤的診斷（圖2）。
圖1 第二次入院時CT（A和B）、MRI（C）
圖2（A和B）活檢結果顯示心臟血管肉瘤的組織病理學表現
患者開始接受同步放化療，每個周期紫杉醇80 mg/m2，並分30次接受60Gy照射。患者完成了18個周期的紫杉醇化療。但是出現了嚴重食管炎，需要壹段時間的鼻飼飲食。在完成放療壹周後，患者因發燒、咳嗽和呼吸困難經歷了短時間的住院治療。胸部X線顯示右肺中下部出現了放射性肺炎，經地塞米鬆治療後臨床症狀改善，5周後復查胸部X線病變部位有明顯改善。
化療後復查心臟MRI顯示原發性心臟血管肉瘤較前減小。復查PET-CT顯示腫瘤性質有明顯的變化，衹有少量殘留的氟代脫氧葡萄糖活性（圖3）。
圖3 放化療前（A、B、C）PET-CT結果，放化療後（D、E）隨訪PET-CT結果
隨後對患者進行了多學科評估，包括腫瘤學、心臟內科和心臟外科。經過慎重考慮，認為患者適合手術，並最終接受了腫瘤切除手術。術中可見腫瘤出現血管壞死，以心房遊離壁為基底，靠近三尖瓣環外側，包繞右冠狀動脈，充填整個右心房。在剝離出三尖瓣環、右冠狀動脈和右心室後，切除腫物以及壹小塊正常心房壁邊緣，缺損處用壹塊牛心包補片縫合。術後，患者出現復發性右側胸腔積液，需要胸腔引流，但其他方麵恢復良好。術後病理證實完全病理反應，即腫瘤完全壞死，周圍有正常心肌和纖維組織。在手術後5個月隨訪中，患者仍然沒有症狀，除了輕度吞嚥困難外，並無其他治療外副反應。
討論
心臟原發性腫瘤極為罕見，大多數為良性。心臟血管肉瘤是心臟最常見的原發性惡性腫瘤。牠是壹種罕見的軟組織肉瘤亞型，由於其侵襲性、局部復發率和全身轉移率高而預後不良。這種腫瘤的快速浸潤性生長可導致緊急臨床表現，包括心包積液、心臟壓塞和心肌破裂。本病例提示了心臟血管肉瘤的非特異性症狀是如何延遲診斷的。
隨著時間的推移，診斷這些腫瘤的能力已經取得了進步。超聲心動圖在檢測中仍然非常有用，結合心臟MRI的使用可以更好地確定腫瘤的確切位置、大小和局部範圍。CT和PET-CT對發現遠處轉移疾病有壹定作用。
由於心臟血管肉瘤是壹種罕見的疾病，目前還沒有標準的治療方法。大多數已發表的研究都是回顧性的或是病例報告，包括來自其他原發部位和心臟腫瘤其他亞型的血管肉瘤患者。幾項研究表明，如果腫瘤是局限性的，手術切除能帶來最好的長期生存機會。然而，手術往往在技術上具有挑戰性，特別是因為這些腫瘤發生在心臟內或靠近大血管。此外，對於部分患者，此病進展迅速的特點使得手術不是壹個好的選擇。
鑒於腫瘤的侵襲性，綜合治療已成為獲得更好生存結果的潛在途徑。預先化療可以縮小腫塊，使根治性手術成為可能。化療藥物包括紫杉醇、阿黴素、異環磷酰胺、多西紫杉醇、吉西他濱、環磷酰胺、長春新堿和達卡巴嗪。此外，也有病例報告顯示，不同部位的血管肉瘤可能對帕佐帕尼、伊馬替尼、重組白細胞介素-2和貝伐單抗有反應。
有研究表明，對於不能切除的和轉移性血管肉瘤，紫杉醇是壹種耐受性好的有效藥物，有超過壹半的患者表現出客觀反應。在唯壹的血管肉瘤II期研究（ANGIOTAX研究）中，紫杉醇治療不能切除的血管肉瘤患者的中位總生存期為8個月，10%的患者有部分緩解，可以進行治療性手術。
本例患者先用紫杉醇進行放化療然後手術治療，表現出了良好的效果。在此病例中，放化療後復查PET-CT顯示少量殘留的氟脫氧葡萄糖活性，並且術後病理沒有發現存活的腫瘤（完全病理反應）。手術治療方案考慮了患者對前期放化療的良好反應，右心室流入道梗阻的症狀以及不需要切除太多右心室的情況。患者恢復良好，沒有腫瘤復發的跡象。
總結
除單純手術治療外，有學者報道，在壹些尚未出現遠處轉移的患者中，術後應用局部放療可根除腫瘤。而心臟肉瘤術後輔助化療的作用目前仍有爭議，既往的個案報道療效不壹，有待後續進壹步研究。
來源
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2.張博為,薛毓琦,方理剛,林雪.第68例:臨床表現為血性心包積液[J].中國心血管雜誌,2020,25(02):180-182.
3.暢婕,李瑤,高斌成,崔立春,杜建飛.原發性心臟血管肉瘤壹例並文獻復習[J].中國心血管雜誌,2018,23(05):418-420.